DATOS PERSONALES
Nombre:

Cédula:

Fecha de Nacimiento:

Nacionalidad:

Estado Civil:

Teléfono:

Estudios Completos:

Título:

Email Personal:

Tiene Otra Nacionalidad:

Fecha de Ingreso a la cooperativa:

Nombre del Cónyuge:

Teléfono:

Lugar de Trabajo:

Número de Dependiente:

DECLARACIÓN DE LOS HIJOS: EN CASO DE NO TENERLOS DECLARADOS
Nombre Fecha de Nacimiento Cédula

TARJETA TESTAMENTARIA: MODIFICACIÓN DE BENEFICIARIOS
NOMBRE CÉDULA FECHA NACIMIENTO PARENTESCO DIRECCIÓN %


En caso de ser menores de edad designo como tutor a:

UBICACIÓN GEOGRÁFICA: RESIDENCIA
Provincia:

Corregimiento:

Calle:

Edificio:
Apartamento Nº:
Piso Nº:

Vivienda:

Cerca de:

INFORMACIÓN LABORAL
Condición Laboral: DefinidoIndefinido

Tipo Empleado: Empresa PrivadaJubiladoGobiernoIndependiente
Otra:

Cuenta BG Nº:

EMPRESA DONDE LABORA
Nombre:

Dirección:

Teléfono:
Email:
DV:

Act.Económica:

Planilla: SemanalQuincenal

Departamento:
Sección:
Ocupación/Cargo:

DECLARACIÓN DE FUENTE Y ORIGEN DE INGRESOS MENSUALES
En Concepto de, frecuencia Monto Fijo Monto Variable Como lo Recibe
ECBO
ECBO
E = efectivo / C = cheque / B = deposito a cuenta de banco / O = otra forma de pago
Realiza operaciones financieras con entidades:
Internacionales:SiNo
Gobierno:SiNo

PROMEDIOS ESTIMADOS DE TRANSACCIONES MENSUALES
Monto (B/.) Número de Transacciones
DEPOSITO:
RETIROS:
PAGO A COMPROMISOS:

BENEFICIARIO FINAL: DECLARACIÓN DE MANEJO DE FONDOS
Indicar si usted es el verdadero dueño o beneficiario final de los fondos: SiNo
Detalle:
SI aplica NO, indicar nombre del dueño(s):

DECLARACIÓN PARA PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE
¿Es o ha sido una Persona Políticamente Expuesta (PEP)?:
SiNo

PEP = Personas nacionales o extranjeras que cumplen con las funciones públicas destacadas de alto nivel o con mando y jurisdicción en un Estado, como (pero sin limitarse) los jefes de Estados o de un gobierno, los políticos de alto perfil, los funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, los altos ejecutivos de empresas o corporaciones estatales, los funcionarios públicos que ocupen cargos de elección popular, entre otros que ejerzan la toma de decisiones en la entidades públicas; personas que cumplen o a quienes se les han confiado funciones importantes por una organización internacional, como los miembros de alta gerencia, es decir, directores, subdirectores y miembros de la junta directiva o funciones equivalentes.

Si su respuesta fue SI, indique detalle:

Si el cargo lo desempeñó hace más de 2 años, indique la fecha de terminación:

¿Tiene o tuvo relación con una Persona Políticamente Expuesta?
SiNo
Si su respuesta fue SI, seleccione:
REFERENCIAS PERSONALES Y BANCARIAS
NOMBRE CELULAR O TEL. RELACIÓN
FATCA Y CRS
¿Es usted ciudadano o residente de Estados Unidos? ¿Cuáles son sus países de residencia fiscal
NoSi (De ser afirmativo, llene abajo) País ID Tributario en el país de residencia fiscal



AUTORIZO A LA COOPERATIVA DESCONTAR DE MI SALARIO LA CUOTA DE:
Aportaciones Fondos Ahorros Externo Otros: Frecuencia de Pago Forma de Pago

AUTORIZACIÓN Y DECLARACIÓN FINAL

Por este medio, me comprometo a actualizar mis datos personales cada tres (3) años y autorizo al tenedor de este documento para que recopile, comparta transmita y suministre información sobre mi historial de datos personales a aquellos agentes económico que lo soliciten conforme a lo establecido en la Ley vigente. De igual forma declaro bajo juramento que: Las informaciones consignadas son exactas y verdaderas. Los valores, instrumentos y medios de pagos objeto de operaciones efectuadas o a efectuar con esta institución, tienen un origen y un propósito lícito, en términos de las leyes y regulaciones vigentes en materia de prevención del delito de Blanqueo de Capitales de las cuales tengo pleno conocimiento. (Ley 23 del 27 de abril de 2015).

Nombre Cliente

Persona Responsable

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