DATOS PERSONALES
Nombre:

Cédula:

Nacionalidad:

Estado Civil:

Celular:

Profesión:

Tipo de Sangre:

Lugar de trabajo:

Nombre del Cónyuge:

Número de Dependiente:

DECLARACIÓN DE LOS HIJOS: EN CASO DE NO TENERLOS DECLARADOS
Nombre Fecha de Nacimiento Cédula

TARJETA TESTAMENTARIA: MODIFICACIÓN DE BENEFICIARIOS
NOMBRE CÉDULA FECHA NACIMIENTO PARENTESCO DIRECCIÓN %


En caso de ser menores de edad designo como tutor a:

UBICACIÓN GEOGRÁFICA: RESIDENCIA
Provincia:

Corregimiento:

Calle:

Edificio:
Apartamento Nº:
Piso Nº:

Vivienda:

Cerca de:

EMPRESA DONDE LABORA
Nombre:

Dirección:

Departamento:
Sección:
Ocupación/Cargo:

DECLARACIÓN DE FUENTE Y ORIGEN DE INGRESOS MENSUALES
En Concepto de, frecuencia Monto Fijo Monto Variable Como lo Recibe
ECBO
ECBO
E = efectivo / C = cheque / B = deposito a cuenta de banco / O = otra forma de pago
Realiza operaciones financieras con entidades:
Internacionales:SiNo
Gobierno:SiNo

DECLARACIÓN PARA PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE
¿Es o ha sido una Persona Políticamente Expuesta (PEP)?:
SiNo

PEP = Personas nacionales o extranjeras que cumplen con las funciones públicas destacadas de alto nivel o con mando y jurisdicción en un Estado, como (pero sin limitarse) los jefes de Estados o de un gobierno, los políticos de alto perfil, los funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, los altos ejecutivos de empresas o corporaciones estatales, los funcionarios públicos que ocupen cargos de elección popular, entre otros que ejerzan la toma de decisiones en la entidades públicas; personas que cumplen o a quienes se les han confiado funciones importantes por una organización internacional, como los miembros de alta gerencia, es decir, directores, subdirectores y miembros de la junta directiva o funciones equivalentes.

Si su respuesta fue SI, indique detalle:

Si el cargo lo desempeñó hace más de 2 años, indique la fecha de terminación:

¿Tiene o tuvo relación con una Persona Políticamente Expuesta?
SiNo
Si su respuesta fue SI, seleccione:
REFERENCIAS PERSONALES Y BANCARIAS
NOMBRE CELULAR O TEL. RELACIÓN
FATCA Y CRS
¿Es usted ciudadano o residente de Estados Unidos? ¿Cuáles son sus países de residencia fiscal
NoSi (De ser afirmativo, llene abajo) País ID Tributario en el país de residencia fiscal


Mantener los mismos descuentosAumentar la cuota de mis descuentos
Aportaciones Fondos Ahorros Externo Ahorro Corriente
DE A DE A DE A

AUTORIZACIÓN Y DECLARACIÓN FINAL

Por este medio, me comprometo a actualizar mis datos personales cada tres (3) años y autorizo al tenedor de este documento para que recopile, comparta transmita y suministre información sobre mi historial de datos personales a aquellos agentes económico que lo soliciten conforme a lo establecido en la Ley vigente. De igual forma declaro bajo juramento que: Las informaciones consignadas son exactas y verdaderas. Los valores, instrumentos y medios de pagos objeto de operaciones efectuadas o a efectuar con esta institución, tienen un origen y un propósito lícito, en términos de las leyes y regulaciones vigentes en materia de prevención del delito de Blanqueo de Capitales de las cuales tengo pleno conocimiento. (Ley 23 del 27 de abril de 2015).

Nombre Cliente

Persona Responsable

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